Vous êtes ici

Urgences

Arrêt cardio-respiratoire de l’enfant : réanimation de base et avancée

  Imprimer le PDF

 

S. Leteurtre a,* , J. Naud b , O. Brissaud c

aRéanimation pédiatrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex

bSMUR pédiatrique, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux

cRéanimation pédiatrique, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux

Abréviations

Adré :   Adrénaline

Amio :  Amiodarone

CEE :    Choc électrique externe

RCP :    Réanimation Cardio-pulmonaire

Les dernières recommandations de l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l’enfant par l’European Resuscitation Council datent d’Octobre 2015 [1]. La prise en charge d’un ACR comprend la reconnaissance de l’ACR et la réalisation de gestes techniques (réanimation de base) pour préserver une oxygénation tissulaire dans l’attente d’une réanimation avancée. L’algorithme de l’ACR de l’enfant s’applique aux enfants avant l’âge de la puberté [1]. Au-delà de la puberté, l’algorithme adulte doit être utilisé.

Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base

(1) En présence d’un enfant non réactif à priori, la séquence des 3 S est effectué. Sécurité : en situation pré-hospitalière et hospitalière, le sauveteur assure sa propre sécurité puis celle de l’enfant. L’approche de la victime doit rechercher toute cause expliquant l’urgence et devant être écartée. Stimulation de l’enfant : l’évaluation de l’état de conscience de l’enfant doit être faite par une stimulation verbale et tactile. Appel au Secours : si le sauveteur est seul, il doit appeler au secours sans quitter l’enfant et débuter la RCP pendant 1 minute avant d’alerter le Service d’aide médicale urgente (SAMU). Si l’enfant a présenté un collapsus brutal devant témoin, le SAMU doit être alerté sans délai pour permettre une défibrillation précoce (algorithme adulte).

(2) Ouverture des Voies Aériennes Supérieures (VAS) : Le sauveteur doit ouvrir les VAS. Le sauveteur inspecte la bouche pour s’assurer de l’absence de corps étranger, sans réaliser d’extrac- tion à l’aveugle.

(3) Évaluation respiratoire et prise en charge (B) : le sauveteur évalue la respiration pendant 10 secondes. Si l’enfant ne respire pas ou de manière inefficace (gasp), 5 insufflations sont effectuées. Le sauveteur ne disposant pas de matériel de ventilation doit délivrer 5 insufflations initiales (bouche à bouche). Toutefois un sauveteur incapable ou ne désirant pas pratiquer du bouche à bouche doit être encouragé à pratiquer au moins une RCP par compressions thoraciques externes (CTE) seules (cf. Evaluation circulatoire).

(4) Évaluation circulatoire et prise en charge (C) : en l’absence de signes de vie (absence de mouvements, toux ou respiration efficace) évalué pendant 10 secondes, les CTE sont débutées (prise du pouls central non systématique). La nécessité de CTE de haute qualité est soulignée dans les recommandations 2015. Le ratio CTE-insufflations est de 15 : 2.

(5) Appel du SAMU et Défibrillateur automatisé externe : après 1 minute de RCP, les signes de vie sont recherchés et le SAMU doit être alerté. Un défibrillateur automatisé externe (DAE) peut être utilisé chez un enfant > 1 an, au mieux en se servant d’un atténuateur d’énergie à 50-75 J avant 8 ans [2].

Réanimation cardio-pulmonaire avancée de l’enfant

(6) Le scope ou le défibrillateur manuel mis en place par l’équipe médicalisée va permettre de distinguer les rythmes défibrillables et les rythmes non défibrillables.

(7) Rythmes non défibrillables : les rythmes non défibrillables sont l’asystolie, l’activité électrique sans pouls et la bradycardie extrême. L’adrénaline (10 mcg/kg, soit 0,1 ml/kg d’une solu- tion diluée à 1/10000) doit être administrée le plus rapidement possible (temps T = 0). En l’absence d’accès vasculaire déjà présent, la voie d’administration recommandée pour l’adrénaline est la voie intra-osseuse. La RCP est continuée sans interruption. Une ré-évaluation du rythme est effectuée toutes les 2 minutes (nécessitant une interruption de la RCP la plus courte possible). Si le rythme reste inchangé sur le scope, l’adrénaline est ré-injectée tous les 2 cycles (soit 1 injection par 4 min).

(8) Rythmes défibrillables : les rythmes défibrillables sont la fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls. Le Choc Electrique Externe (CEE) à la dose de 4 J/kg (max 150 J au 1 er choc) est le traitement d’urgence (temps T = 0). La RCP est continuée sans interruption. Une ré-évaluation du rythme est effectuée toutes les 2 minutes (nécessitant une interruption de la RCP la plus courte possible). Si le rythme reste inchangé sur le scope, des CEE sont effectués toutes les 2 minutes. Après les 3 e et 5 e CEE, une dose d’adrénaline (10 mcg/kg) et d’amiodarone (5 mg/kg - 300 mg max pour la 1 re injection, 150 mg max pour la 2 e injection) sont administrés par voie intra-osseuse.

(9) Actions durant la RCP avancée : durant la réanimation avancée, le contrôle de voies aériennes doit être effectué ainsi que la recherche des étiologies curables (4 H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyper-kaliémie-métabolique, Hypothermie ; 4 T : Tamponnade, Tension-pneumothorax, Thrombo-embolie, Toxiques). Considération éthiques et générales : en fonction du contexte, après 20 min de réanimation, le chef d’équipe doit s’interroger sur l’intérêt de poursuivre la réanimation. La présence des parents pendant la réanimation est encouragée, lorsque l’un des membres dédié de l’équipe peut rester à leur côté. L’équipe médicale et paramédicale doit pouvoir bénéficier d’un débriefing à l’issue de la réanimation. Un retour en circulation spontanée impose des soins post-réanimation spécifiques et de qualité (évaluation selon la méthode ABCDE, contrôle de l’oxygénation et de la ventilation, recherche et correction d’étiologies, contrôle de la température).

(10) La concentration des ampoules d’adrénaline est de 1 mg/ ml. La posologie recommandée de l’adrénaline dans la RCP pédiatrique est de 10 microgramme/kg. La dilution habituellement effectuée est 1 ml d’adrénaline + 9 ml de sérum physiologique (= sérum salé isotonique). L’administration d’adrénaline est alors de 0,1 ml/kg de cette solution d’adrénaline diluée (1/10000).

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Maconochie IK, Bingham R, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015;95:223-48.

Perkins GD, Handley AJ, Koster RW et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015;95:81-89.

*Auteur correspondant

Adresse e-mail : stephane.leteurtre@chru-lille.fr (S. Leteurtre).

Catégorie:

Conduite à tenir devant une fièvre aux urgences

 Imprimer le PDF

 

A. Martinot

Clinique de Pédiatrie, H. Jeanne de Flandre, Av Avinée, 59037 Lille cedex

Abréviations

AJI :      Arthrite juvénile idiopathique

BU :     Bandelette urinaire

MICI :    Maladie inflammatoire chronique intestinale

OMA :   Otite moyenne aigue

SAUV :  Salle d’accueil des urgences vitales

VHB, VHC, HIV : Virus hépatite B, hépatite C, immunodéficience humaine

Arbre diagnostique – Commentaires

Le diagnostic d’une fièvre nécessite de distinguer les fièvres aiguës, prolongées et récurrentes. Les fièvres récurrentes ne sont pas ici détaillées (cf pas à pas spécifique) mais sont évoquées en cas d’épisodes fébriles réguliers, souvent stéréotypés survenant depuis au moins 6 mois. Les fièvres au retour d’un pays tropical ont également été traitées par ailleurs ainsi que les situations particulières de la drépanocytose et des cardiopathies.

(1) L’infirmière d’accueil et d’orientation doit repérer dès l’admission aux urgences les enfants présentant des signes de sepsis grave et recueillir les constantes vitales : altération de l’état de conscience, agitation, tachycardie, polypnée, signes de vaso- constriction, purpura fébrile ecchymotique et/ou rapidement extensif. Le médecin analyse de façon standardisée et rapide l’état de conscience, l’état respiratoire et circulatoire afin de déterminer si l’enfant présente une insuffisance circulatoire et/ou respiratoire, compensée ou décompensée. Ce diagnostic conditionne les premiers gestes : O2, voie d’abord, hémoculture, administration d’une dose de ceftriaxone, remplissage volémique. La ceftriaxone est réalisée immédiatement en cas de purpura fébrile avec au moins une lésion ecchymotique de plus de 3 mm.

(2) La durée de fièvre permet de distinguer les fièvres prolongées, quotidiennes durant plus de 5 j avant 2 ans ou plus de 7 jours après 2 ans, des fièvres aiguës.

(3) Le jeune âge inférieur à 3 mois nécessite la réalisation d’examens complémentaires et une réévaluation clinique à quelques heures d’intervalle en raison de la fréquence des infections bactériennes à cet âge, en premier lieu d’une pyélonéphrite, et surtout de la rapidité d’évolution de ces infections. Les nouveau nés (et souvent les nourrissons jusque l’âge de 6 semaines) sont hospitalisés systématiquement jusqu’aux résultats des cultures.

(4) Les terrains à risque d’infections potentiellement sévères sont les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment les enfants n’ayant pas une rate fonctionnelle dont les drépanocytaires, les syndromes néphrotiques, une insuffisance viscérale chronique (insuffisant respiratoire ou cardiaque) en raison du risque de décompensation de leur affection. Ils justifient le plus souvent d’une surveillance avec réévaluation rapprochée et réalisation d’examens complémentaires.

(5) Les examens biologiques sont numération formule sanguine et plaquettaire, hémoculture (s), taux de C-réactive protéine et/ou procalcitonine (surtout si fièvre de début récent dans les 12 h précédentes), bandelette urinaire ± ECBU (systématique avant 3 mois), ponction lombaire en cas de signe de méningite ou chez le moins de 6 semaines. La radiographie de thorax peut être indiquée en cas de polypnée.

(6) Les signes « toxiques » sont ceux faisant craindre une infection bactérienne potentiellement sévère : facies pâle ou gris, cyanose péribuccale, altération marquée de l’état général, cri geignard, plaintif, hypotonie, marbrures généralisées, temps de recoloration cutané allongé. L’existence d’un purpura associé à la fièvre, même en l’absence de lésion ecchymotique ou d’extension rapide, justifie des examens complémentaires et une réévaluation clinique rapprochée.

(7) Les foyers infectieux recherchés sont méningés, urinaires, cutanés, ostéo-articulaires, abdominaux, pulmonaires, ORL (otite moyenne aigue, abcès rétro ou latéro-pharyngés).

(8) Une fièvre sans foyer, notamment lorsque la température dépasse 39 °C, pendant plus de 72 h chez un nourrisson de moins de 2 ans ou plus de 5 j après 2 ans peut justifier la réalisation d’examens complémentaires : biologiques à la recherche d’un syndrome inflammatoire, bandelette urinaire chez les jeunes enfants n’ayant pas acquis la propreté, voire autres examens orientés selon le contexte ou la clinique. La bandelette urinaire peut être d’indication plus précoce en cas de fièvre sans foyer chez un enfant présentant une uropathie.

(9) Chaque fois que le retour au domicile est autorisé, les parents sont informés des conseils de re-consultation : altération du comportement (mauvais contact avec les parents, hypotonie, modifications des cris et pleurs chez le nourrisson, mauvaises prises alimentaires, enfant ne jouant plus, altéra- tion de la vigilance), de la coloration (teint très pâle, gris), ou de la respiration (respiration difficile, très rapide) de leur enfant.

(10) En cas de fièvre prolongée, l’existence d’un syndrome tumoral (volumineuses adénopathies périphériques, hépatomégalie, splénomégalie, masse abdominale) et/ou d’un syndrome hémorragique (pétéchies, ecchymoses, saignements extériorisés, hémorragies muqueuses) est recherchée et oriente vers une hémopathie ou une tumeur. (11) En présence d’un syndrome inflammatoire biologique, les étiologies sont classées en maladies inflammatoires et infections, localisées ou généralisées dont les principaux diagnostics sont énoncés.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010;375:834-45.

Van den Bruel A, Thompson M, Haj-Hassan T, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082

Bourrillon A. Fièvre. In : Ed Bourrillon A. Pédiatrie, Collection pour le praticien, 6e édition. Paris, France : Elsevier Masson ; 2011.

Correspondance

Adresse e-mail : alain.martinot@chru-lille.fr (A. Martinot).

Catégorie:

Traumatisme abdominal de l’enfant

 Imprimer le PDF

 

C. Camby a, *, C. Magne b , M.D. Leclair a

aService de Chirurgie Infantile, FEA, CHU de Nantes, France

bDépartement d’Anesthésie, CHU de Nantes, France

Arbre diagnostique – Commentaires

Tout traumatisme abdominal, même en apparence bénin, peut être à l’origine de lésions menaçant brutalement le pronostic vital. Le statut hémodynamique du patient peut à tout moment s’altérer alors que le bilan lésionnel n’est pas finalisé. C’est la raison pour laquelle tout patient traumatisé de l’abdomen doit être pris en charge en urgence, et bénéficier d’une mise en condition standardisée, dans l’hypothèse d’une décompensation secondaire.

(1) La cinétique du traumatisme et le mécanisme lésionnel orientent la prise en charge : 

  • cinétique élevée : accident de la voie publique : piéton renversé, véhicule à grande vitesse, décès d’autres personnes, passager éjecté, incarcération. Chute de plus de 3 fois sa hauteur. Ecrasement. 
  • cinétique en apparence faible : se méfier des chocs di- rects (guidon de vélo, ceinture de sécurité, mêlée de rugby, sports de combat), des accidents sans témoin fiable (jeunes enfants) et des circonstances floues (adolescents).

L’évaluation et la surveillance du patient reposent sur une observation clinique horodatée : fréquence cardiaque, diurèse, température. Recherche d’hématomes pariétaux, de douleur abdominale, défense, vomissements bilieux, hématurie macros- copique. Les ecchymoses cutanées abdominales sont évocatrices de lésion viscérale sous-jacente (marque de guidon de vélo, de ceinture de sécurité). Une à 2 voies veineuses périphériques sont posées d’emblée, avec prélèvements biologiques systématiques : NFS plaquettes, groupe sanguin, hémostase, ionogramme et pH sanguin. Selon la clinique, bilan hépatique et lipasémie. Réchauffer l’enfant, le laisser à jeun. Les traumatismes à cinétique élevée sont à l’origine d’une dila- tation aigüe de l’estomac par gastroparésie. Ceci entraine une douleur majeure avec contracture abdominale reflexe mimant un authentique abdomen chirurgical. La sonde naso gastrique à double courant en aspiration ou au sac déclive permet souvent de soulager les enfants. L’examen clinique de l’abdomen est ensuite beaucoup plus fiable.

(2) Si le patient est instable, il est pris en charge comme un polytraumatisé, avec recherche systématique et traitement immédiat d’une urgence vitale : obstruction des voies aériennes, hémo ou pneumothorax, détresse circulatoire ou neurologique. La FAST écho (Focused Abdominal Sonography for Trauma) pré- cise l’origine du saignement : abdomen, thorax, péricarde. La décision opératoire est guidée par la clinique.

(3) Si le patient reste instable après avoir reçu 30 ml/kg de solutés et que l’hémorragie est d’origine abdominale, une laparotomie écourtée de type « damage control » doit être envisagée avant que n’apparaisse la « triade malheureuse » : hypovolémie, hypothermie, acidose, qui entraine une coagulation intra vasculaire disséminée.

(4) Le traitement dit « non opératoire » pour les traumatismes d’organes pleins (rate, reins, foie) doit être réalisé avec contrôle chirurgical et si possible en unité de soins intensifs les 48 premières heures.

(5) Tout corps étranger pénétrant est laissé en place jusqu’au bloc opératoire. Son ablation risque de déclencher une hémorragie. La plupart des plaies de l’abdomen de l’enfant nécessite une exploration chirurgicale au bloc opératoire : parage d’une plaie superficielle, laparoscopie ou laparotomie. L’imagerie ne doit pas retarder la prise en charge d’un patient instable. Le traitement non opératoire peut être discuté au cas par cas (plombs).

(6) L’échographie abdominale recherche une lésion d’organe plein, un épanchement abdominal. Ces signes peuvent manquer en début d’évolution. Se méfier de lésion pancréatique par écrasement contre le rachis.

(7) Tout traumatisme abdominal, même à faible cinétique et à hémodynamique stable, justifie un bilan biologique initial, une échographie et une surveillance clinique. Le retour à domicile nécessite une surveillance parentale. L’apparition secondaire de douleurs abdominales, malaises, vomissements, fébricule, doit faire évoquer une contusion d’organe plein ou un hématome pariétal intestinal, une atteinte pancréatique, une perforation d’organe creux avec péritonite secondaire. Le diagnostic retardé de ces lésions entraîne une perte de chance pour le patient.

En conclusion, un traumatisme abdominal à forte cinétique ou hémodynamique instable impose une prise en charge très urgente en lien avec un centre de recours chirurgical pédiatrique. Un traumatisme même bénin nécessite une surveillance attentive prolongée.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Fisher RM. Paediatric trauma. Surgery 2015;33:437-41.

FAST échographie. http://www.msf.fr/sites/www.msf.fr/files/PDF/echographie-aux-urgences.pdf.

Laparotomie écourtée. http://rdv-urgence.chru-strasbourg.fr/sites/default/files/documents/ru/10/06.pdf.

Mikrogianakis A. Penetrating abdominal trauma in children. Clin Ped Emerg Med 2010;11:217-24.

Hirsch M, Carli P. The medical response to multisite terrorist attacks in Paris. Lancet 2015;386:2535-38. Reproduction

*Auteur correspondant

Adresse e-mail : caroline.camby@chu-nantes.fr (C. Camby).

Catégorie: