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Pédiatrie générale

Angine

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J. Cohen a, * , R. Cohen b

a Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Université Paris Descartes, Paris, France

b Service « Petits nourrissons », Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, GRC Gemini Université Paris XII, Créteil, France

Abréviations

SGA:  Streptocoque du groupe A

TDR:  Test de diagnostic rapide

Arbre décisionnel – Commentaires

(1) L’angine est une inflammation d’origine infectieuse des amygdales voire de l’ensemble du pharynx. Elle constitue un syndrome qui associe de façon variable une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition (odynophagie) et des modifications de l’aspect de l’oropharynx. Chez les enfants entre 3 et 15 ans, le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A (SGA) doit être réalisé de manière systématique en cas d’angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou s’accompagnant d’un purpura du voile car l’examen clinique ne permet pas d’écarter ni d’affirmer l’origine streptococcique de l’angine. Avant l’âge de 3 ans, le SGA est rare et les complications post-streptococciques sont exceptionnelles. A partir de 15 ans, on applique les recommandations de l’adulte.

(2) Chez l’enfant, environ un tiers des angines sont dues au SGA. Les rapports de vraisemblance positifs et négatifs du TDR sont respectivement d’environ 15 et 0,15. Si bien que le TDR a, en moyenne, une valeur prédictive positive de 90 % et une valeur prédictive négative de 95 %. En cas de TDR positif, l’antibiotique recommandé en 1 ère intention est l’amoxicilline (50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours). En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalospo- rines, proposer une C2G orale (céfuroxime) ou une C3G orale (cefpodoxime). En cas de cas de contre-indication aux bêtalactamines, proposer un macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine). En cas d’angines récidivantes à SGA, relativement fréquentes, on peut proposer d’autres traitements que l’amoxicilline, tels que l’association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines, les macrolides (si la souche est sensible) ou la rifadine ; les angines récidivantes sans précision d’agent pathogène peuvent faire discuter une amygdalectomie.

(3) En cas de TDR négatif, il n’est pas recommandé de mettre en culture un prélèvement de gorge, sauf s’il existe un risque élevé de rhumatisme articulaire aigu ou une suspicion de résistance aux macrolides.

(4) Les angines vésiculeuses sont toujours virales. L’herpangine est due aux entérovirus. L’association à une éruption vésiculeuse des pieds et des mains réalise le syndrome pieds-mainsbouche.

(5) Dans la description classique de la mononucléose infectieuse, les pseudo-membranes ne sont pas adhérentes et épargnent la luette. L’angine est habituellement associée à de la fièvre, une asthénie, une polyadénopathie, une splénomégalie et une éruption morbilliforme. Le diagnostic est classiquement conforté par la présence d’un syndrome mononucléosique à la NFS, la présence d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie, et peut être confirmé par des tests sérologiques (MNI-test ou sérologie EBV). Des TDR du virus EBV sont déjà disponibles et permettent le diagnostic en quelques minutes.

(6) Dans la diphtérie (devenue exceptionnelle depuis la généralisation de la vaccination), les pseudo-membranes sont adhérentes et touchent la luette. La diphtérie doit être suspectée uniquement chez les enfants non ou mal vaccinés ou ayant séjourné en zone d’endémie (Europe de l’Est, Afrique du Nord, pays en voie de développement). Le diagnostic est confirmé par la mise en culture d’un prélèvement de gorge recherchant spécifiquement Corynebacterium diphteriae. C’est une urgence thérapeutique et une maladie à déclaration obligatoire.

(7) Une angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique peut révéler une neutropénie, pouvant elle-même révéler une hémopathie maligne. Une NFS doit systématiquement être réalisée dans ce contexte.

(8) L’angine de Vincent est rare chez l’enfant et est souvent associée à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. L’ulcération est typiquement profonde et souple. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de l’association fuso-spirillaire (Fuso- bacterium necrophorum et Borrelia vincentii) en culture de prélèvement de gorge.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références

CMIT. Angines et pharyngites. In E.PILLY : ALINÉA Plus Ed ; 2016 : p. 159-161.

Cohen J, Levy C, Chalumeau M, et al. Tests de diagnostic rapide dans les angines de l’enfant. Arch Pediatr 2014;21:S78-83.

SFP-SPILF-GPIP. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant, Recommandations 2011. Available from : http://www.infectiologie.com.

Wessels MR. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55.

*Auteur correspondant

Adresse e-mail : jeremie.cohen2@aphp.fr (J. Cohen).

Trouble déficitaire d’attention

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T.-N. Willig a,d*, A. Gramond b, J.-P. Blanc c,d

aClinique Ambroise Paré & Réseau Ptitmip, 387 Route de Saint-Simon, 31082 Toulouse, France

bCHU Carémeau, 4 Rue du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes, France

cPédiatre, Saint Etienne, France

dGroupe Troubles Scolaires, Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA)

Abréviations

TCC : Thérapie cognitive et comportementale

TED : Troubles envahissants du développement

(1) Trois groupes de symptômes peuvent amener à évoquer le diagnostic de TDA/H : ceux liés aux difficultés d’attention, ou liés à l’hyperactivité et ceux traduisant une impulsivité motrice ou cognitive. D’autres signes d’appel peuvent également motiver la demande d’aide : difficultés pour apprendre ou restituer les leçons, difficultés d’interactions sociales, difficultés de régulation émotionnelle.

(2) Première étape pour le médecin de premier recours : l’analyse de la plainte, à partir des propos de l’enfant, des parents, et des retours des autres environnements de l’enfant (école, activités sportives, centre de loisirs, cahiers, dessins, rééducateurs). Ceci peut nécessiter plusieurs consultations pour bien détailler l’histoire familiale, le parcours développemental de l’enfant, réaliser un examen clinique détaillé. Plusieurs domaines doivent être abordés : langage oral, domaine non verbal, aptitudes sociales, et apprentissages. Cette étape apporte une première orientation entre un trouble complexe lié à des antécédents périnataux, un retard global de développement, un trouble des interactions sociales, une origine génétique éventuelle, ou peuvent faire évoquer la possibilité d’un TDA/H. Dans tous les cas, une maltraitance sous-jacente doit être envisagée.

(3) Le diagnostic repose sur des critères de diagnostic, au sein de deux grandes classifications : la DSM-5 (Diagnostic and Statis- tical Manual of Mental Disorders, 5 e révision), ou la CIM10 (10 ° révision de la Classification Internationale des Maladies). Cette étape est habituellement réalisée dans le cadre d’une consultation spécialisée, avec en outre l’apport de questionnaires. Dans tous les cas de figure, la réalisation d’un bilan d’efficience intellectuelle est indispensable, afin notamment de confirmer le caractère spécifique du trouble suspecté (en éliminant une déficience intellectuelle). Ce bilan peut également être complété par des explorations neuropsychologiques, portant sur les fonctions attentionnelles et exécutives.

(4) Dans la démarche diagnostique du médecin, celui-ci doit distinguer dans la plainte les difficultés directement liées au TDA/H, de celles liées aux comorbidités : les troubles des apprentissages, le trouble d’acquisition des coordinations, les troubles oppositionnels avec provocation, les troubles des conduites, les différents troubles émotionnels (anxiété, dépression), les troubles de sommeil, voire une dépendance aux substances addictives.

(5) Dans la consultation spécialisée, plusieurs axes de prise en charge sont proposés au travers d’une prise en charge combinée, basée sur une analyse dimensionnelle des capacités et des difficultés de l’enfant. La guidance parentale est indispensable, réalisée notamment pour les enfants présentant des troubles oppositionnels par des programmes d’entrainement aux habiletés parentales sous forme de groupes de Barkley. Les adaptations pédagogiques sont proposées en lien avec l’équipe enseignante au travers des réunions d’équipe éducative, des plans d’accompagnement personnalisés (PAP), ou des projets personnalisés de scolarisation (PPS). L’accompagnement psychologique individuel ou en groupe répond aux besoins mis en évidence lors de l’évaluation, pouvant comprendre des programmes de thérapie cognitivo comportementale, de remédiation cognitive ou en psychothérapie de soutien. L’accompagnement rééducatif par un psychomotricien ou un neuropsychologue peut être complété par la prise en charge rééducative sur les comorbidités (orthophonie, ergothérapie). L’indication éventuelle du traitement pharmacologique par méthylphénidate intervient en seconde intention, en complément des autres approches, voire d’emblée dans les formes sévères. La mise en place du traitement médicamenteux relève de la consultation spécialisée, avec une consultation de mise en place du traitement suivie d’une consultation de suivi pour déterminer le bénéfice, la tolérance et proposer si besoin une adaptation de la dose ou de la forme galénique. Il n’y a pas de nécessité d’évaluation cardiologique systématique préalable (sauf en cas d’antécédent familial de mort subite d’origine cardiaque, de troubles du rythme ou de conduction, ou chez l’enfant de cardiopathie sous-jacente).

(6) Dans le cadre du traitement médicamenteux, un suivi tous les 28 jours est réalisé par le médecin de l’enfant, pour évaluer la tolérance, rédiger la nouvelle prescription, et suivre avec la famille les difficulté éventuellement rencontrées dans la vie quotidienne et à l’école. À ce titre, le médecin doit bien connaitre les effets secondaires les plus fréquents. Les troubles digestifs ou d’appétit sont le plus souvent acceptables. La majoration de tics peut en revanche devenir un obstacle et nécessiter une ré-évaluation.

(7) La surveillance spécialisée, semestrielle ou annuelle, a pour objet de vérifier les progrès de l’enfant, de suivre et de coor- donner les différentes rééducations proposées, de rechercher et de prendre en charge les comorbidités en priorisant les propositions, et de déterminer si le traitement pharmacologique reste encore nécessaire.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt dans la rédaction de ce document ou sa présentation. Tous trois ont fait partie du groupe d’experts réunis dans le cadre du groupe de rédaction des recommandations de bonne pratique médicale auprès de la HAS sur la conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. HAS, décembre 2014.

Références

Haute autorité de santé : Synthèse de la Recommandation de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Décembre 2014. http://www.has-sante.fr/ portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_2012536

Hauth-Charlier S, Clément C. Abord développemental du TDAH : efficacité d’un programme d’entrainement aux habiletés parentales. Can J Behav Sci 2014;46:107-11.

Giroux S, Parent V, Guay M-C. La remédiation cognitive et la remédiation métacognitive pour les personnes ayant un TDAH : deux stratégies d’intervention novatrices et pourquoi pas complémentaires ? J Therap Comp et Cogn 2010;20:87-92.

Prasad V, Brogan, Mulvaney C, et al. How effective are drug treatment for children with ADHD at improving on-task behavior and academic achievement in the school classroom? A systematic review and meta-analysis. Eur J Adolesc Psychiatry 2013;22:203-16.

*Auteur correspondant.

Adresse e-mail : tn.willig1@orange.fr (T.-N. Willig).