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Dermatologie

Acné de l’enfant et de l’adolescent

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A. Maruani

Université François-Rabelais de Tours, CHRU de Tours, service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, 37044 Tours Cedex 9, France

Correspondance :

Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)

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■ Arbre diagnostique – Commentaires

(1) L’acné est une affection inflammatoire des follicules pilo-sébacés. Elle peut survenir à différents âges de la vie, mais prédomine à l’adolescence. Trois éléments participent à la formation des lésions d’acné :

• l’hyperséborrhée : le sébum est sécrété par les glandes sébacées, particulièrement nombreuses sur le visage, le décolleté et le haut du dos ; elles sont stimulées par les hormones sexuelles (androgènes) durant la période pubertaire ;

• l’hyperkératinisation : elle induit une obstruction des orifices pilo-sébacés, se manifestant cliniquement par des microkystes fermés ou ouverts (comédons) ;

• l’inflammation et la colonisation bactérienne : la flore microbienne des follicules pilo-sébacés (Propionibacterium Acnes, staphylocoque) se développe, générant la formation de papules inflammatoires, pustules, nodules.

Avant de porter le diagnostic d’acné vraie, il est important d’exclure un diagnostic différentiel, dont une liste, non exhaustive, figure dans l’arbre décisionnel. Le diagnostic d’acné nécessite la présence de lésions rétentionnelles : microkystes et/ou comédons, et comporte le plus souvent au moins quelques lésions inflammatoires.

(2) Seuls les cas d’acné associée à des signes d’hirsutisme (hypertrophie clitoridienne, hyperpilosité, etc.) ou de puberté précoce doivent conduire à des explorations endocrinologiques (ovariennes, surrénaliennes, hypothalamo-hypophysaire).

(3) L’acné peut être induite par des traitements systémiques (corticoïdes, hormones, chimiothérapies anticancéreuses…), ou locaux (dermocorticoïdes, produits occlusifs, fond de teint, vaseline, liniment oléocalcaire…). Les acnés iatrogènes sont caractérisées par leur caractère monomorphe, et peuvent survenir à tout âge. La suppression de ces facteurs, quand elle est possible, permet de faire régresser l’acné.

(4) Le traitement de l’acné repose sur deux principes : 1) mesures d’hygiène ; 2) traitement, adapté à la sévérité de l’acné et à son caractère plutôt inflammatoire ou plutôt rétentionnel.

• les mesures d’hygiène comportent les conseils suivants :

▪ supprimer les facteurs aggravants : produits de toilette irritants ou décapants et notamment tous les savons vrais, poudres et fonds de teint non testés « non comédogènes »,

▪ toilette du visage 1 à 2 fois/j avec des produits lavants doux (SYNDET = SYNthetic DETergents),

▪ photoprotection (les ultraviolets diminuent la quantité de Propionibacterium mais induisent une hyperkératinisation source de rebond) ;

• parmi les traitements, peuvent être utilisés :

▪ traitements locaux (seuls ou en association, liste ci-dessous non exhaustive),

– rétinoïdes : trétinoïne, isotrétinoïne, adapalène. Ils agissent essentiellement sur le caractère rétentionnel (comédons et microkystes). L’adapalène a également des propriétés anti-inflammatoires. De façon générale, ils sont irritants et souvent mal supportés. Ils sont plus efficaces et mieux tolérés en association,

– peroxyde de benzoyle : il est anti-inflammatoire, et est moins irritant que les rétinoïdes topiques, surtout à des concentrations faibles (2,5 % plutôt que 5 ou 10 %). Il décolore le linge. Il peut être utilisé en association à des rétinoïdes topiques,

– antibiotiques locaux : essentiellement érythromycine et clindamycine. Du fait de l’émergence de résistances bactériennes et du fait de leur efficacité limitée en utilisation seule, il est préconisé de les utiliser en séquence courte, ou parfois en association à des rétinoïdes topiques ou à du peroxyde de benzoyle,

▪ traitements généraux

– antibiotiques per os : les cyclines per os ont une action antibactérienne et anti-inflammatoire. Elles peuvent être utilisées sur de longues périodes. Elles ne doivent pas être utilisées avant l’apparition de la deuxième dentition car elles peuvent entraîner des anomalies de formation et de coloration des dents. Leur association à l’isotrétinoïne per os est contre-indiquée (risque d’hypertension intracrânienne),

– isotrétinoïne per os : ce traitement exerce une action antikératine et antiséborrhéique. La posologie est comprise entre 0.5 et 1 mg/kg/j, mais il est prudent de débuter par de petites doses (5 à 10 mg/j), surtout si l’acné est rétentionnelle, pour éviter l’apparition d’une acné fulminans. Des précautions d’emploi et une surveillance biologique s’imposent (risque tératogène, risque psychiatrique qui est controversé, surveillances lipidique et hépatique).

■ Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

 

■ Références

Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ 2013;346:f2634.

Boralevi F, Léauté-Labrèze C, Lepreux S, et al. Idiopathic facial aseptic granuloma : a multicentre prospective study of 30 cases. Br J Dermatol 2007;156:705-8.

Bree AF, Siegfried EC. Acne vulgaris in preadolescent children: recommendations for evaluation. Pediatr Dermatol 2014;31:27-32.

Gamble R, Dunn J, Dawson A, et al. Topical antimicrobial treatment of acne vulgaris: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2012;13:141-52.

Marqueling AL, Zane LT. Dépression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systematic review. Semin Cutan Med Surg 2007;26:210-20.

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Condylomes acuminés chez l’enfant

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C. Jung1, M. Bellaïche2,*

1 Service de pédiatrie, centre de recherche clinique, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France
2 Service de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le diagnostic est clinique

Les condylomes acuminés sont des lésions verruqueuses surélevées de 1 à 5 mm de diamètre qui se regroupent en plaques. Ils sont liés à une infection à papillomavirus (HPV). Au niveau périnéal, ils peuvent être situés en péri-anal, péri-vulvaire, péri-uréthral ou au niveau du col génital. Ils sont le plus souvent indolores, mais peuvent devenir prurigineux, douloureux ou saigner en cas de frottement important. Le diagnostic est clinique et les biopsies inutiles.

(2) Situer le contexte

De par le mode de transmission de l’HPV chez l’adulte, les condylomes acuminés sont considérés comme des maladies sexuellement transmissibles et peuvent faire évoquer une agression sexuelle chez l’enfant ou l’adolescent. Néanmoins, il est maintenant estimé que la fréquence des contaminations sexuelles par HPV lors des situations d’agression sexuelle est de moins de 10 %.

Il existe plus de 100 sous-types de HPV, pouvant être à l’origine d’infection clinique (condylomes ou verrues vulgaires) ou infraclinique de la peau. Le HPV infecte les kératinocytes de la membrane basale, puis, lorsque ces cellules desquament, le virus libéré infecte d’autres cellules de l’hôte ou peut contaminer un autre individu. La contamination par HPV peut précéder de plusieurs mois ou années l’apparition des condylomes. Les sous-types 6 et 11 sont les plus fréquemment retrouvés au niveau des lésions génitales mais typer le sous-type de HPV n’est pas utile en pratique, même en cas de suspicion d’agression sexuelle.

(3) En cas de suspicion d’abus sexuel

il est indispensable que l’équipe prenant l’enfant ou l’adolescent en charge soit expérimentée. Si l’agression date de moins de 3 jours, il s’agit d’une urgence médico-légale, l’examen clinique et les prélèvements doivent être réalisés le plus tôt possible. Si l’agression date de plus de 3 jours, le médecin peut, en fonction de son appréciation, différer ces examens.

(4) Les autres modes de contamination sont fréquents chez l’enfant

L’auto- ou l’hétéro-contamination par le HPV, étant très fréquente chez l’enfant, notamment pour les génotypes 2-4, il est nécessaire de procéder à un examen clinique cutané attentif à la recherche de verrues vulgaires et de rechercher la présence de ces lésions dans l’entourage proche.

(5) Particularité pour l’enfant de moins de 2 ans

Chez le nourrisson, des condylomes peuvent être liés à une infection materno-fœtale à HPV. En effet, l’analyse du liquide amniotique de femmes enceintes infectées et non symptomatiques a retrouvé la présence de l’HPV dans 60 % des cas.
 

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

*Auteur correspondant :
Adresse e-mail : marc.bellaiche@rdb.aphp.fr (M. Bellaïche)

 

Références

Armbruster-Moraes E, Ioshimoto LM, Leao E, et al. Presence of human papillomavirus DNA in amniotic fluids of pregnant women with cervical lesions. Gynecol Oncol 1994;54:152-8.

Gutman LT, Herman-Giddens ME, Phelps WC. Transmission of human genital papillomavirus disease: comparison of data from adults and children. Pediatrics 1993;91:31-8.

Sinclair KA, Woods CR, Kirse DJ, et al. Anogenital and respiratory tract human papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse. Pediatrics 2005;116:815-25.

Stevens-Simon C, Nelligan D, Breese P, et al. The prevalence of genital human papillomavirus infections in abused and nonabused preadolescent girls. Pediatrics 2000;106:645-9.

 

Conférence de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique. Ann Dermatol Vénéréol 2003;130:S1-192.

Éruptions fébriles

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S. Barbarot1, G. Picherot2
1Service de dermatologie Unité de dermatologie pédiatrique, CHU 44093 Nantes cedex 1, France ; 2 Clinique médicale pédiatrique et urgences pédiatriques, CHU 44093 Nantes cedex 1, France

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Arbre décisionnel-Commentaires
Il est fréquent dans un contexte d’urgence d’être confronté au diagnostic d’une éruption fébrile de l’enfant. Si l’origine infectieuse (virale ou bactérienne) est l’étiologie la plus fréquente, les toxidermies médicamenteuses ou les maladies inflammatoires peuvent en être aussi responsables.

(1) Interrogatoire : examen d’un enfant présentant un exanthème fébrile

  • âge
  • notion de contage
  • épidémiologie locale
  • antécédents médicaux (contexte d’immunodépression)
  • antécédents vaccinaux
  • prodromes
  • évolution de l’éruption (mode de début, progression)
  • notion de prises médicamenteuses

(2) Examen clinique :

  • fièvre
  • recherche de signes de gravité :
    • hémodynamiques
    • respiratoires
    • neurologiques
  • type d’éruption (localisation,description des lésions élémentaires)
  • présence d’un purpura
  • examen des muqueuses (énanthème)
  • examen des aires ganglionnaires
  • examen systémique
    • neurologique
    • ORL
    • cardiologique
    • Pulmonaire

Diagnostic étiologique d’une éruption fébrile : 5 étapes

(1) Analyse des lésions cutanées élémentaires :

  • purpura
  • vésicule
  • érythème
  • urticaire

(2) Analyse de la topographie et du mode d’extension des lésions cutanées

(3) Recherche de signes associés :

  • fièvre
  • adénopathies
  • examen des muqueuses

(4) Analyse du contexte :

  • retour d’un pays étranger,
  • immunodépression,
  • vaccination
  • maladie chronique connue

(5) Synthèse (cf. arbre décisionnel)

 

Référence

Picherot G, Barbarot S, Mouzard A. Éruptions fébriles de l’enfant (dans un contexte d’urgence). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence,25-140-E-20,2007.

Prurit de l’enfant

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E. Bourrat1, J. Tencer2

1Service de Pédiatrie générale, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19
2Service de Neurologie, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19

*Auteur correspondant :

Adresse e-mail : emmanuelle.bourrat@rdb.aphp.fr (E. Bourrat)

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■ Arbre diagnostique – Commentaires

La sensation de prurit existe à tout âge, en particulier chez le jeune nourrisson chez qui elle se traduit par une agitation, des mouvements de frottement quand l’enfant est sur le dos, des difficultés de sommeil. L’exploration d’un prurit passe obligatoirement par l’identification de la lésion élémentaire (absente, présente spécifique, présente non spécifique = lésions de grattage) et l’analyse de la topographie (diffuse ou localisée).

(1) Le nickel, bien qu’interdit par la CEE dans tous les objets en contact avec la peau ou les muqueuses, reste une cause fréquente d’eczéma de contact : boucles d’oreille sur les lobes, bouton du pantalon sur le ventre et téléphone portable sur la joue.

(2) Tout prurit du cuir chevelu et/ou de la nuque doit faire rechercher minutieusement des lentes vivantes : grises, globuleuses, à moins de 1 cm du cuir chevelu, elles sont parfois peu nombreuses mais toujours plus faciles à trouver que les poux.

(3) Le prurigo vaccinal est une entité qui doit être connue des pédiatres car il est non rare, le diagnostic clinique est très facile avec une sémiologie et une topographie stéréotypée : il traduit probablement une allergie à l’aluminium (patch test positif), survient chez le NRS précocement après le début du programme vaccinal sous forme d’un placard fixe, prurigineux (toujours), excorié (souvent) et pileux (très évocateur). Le traitement symptomatique (dermocorticoïde, tacrolimus topique) est peu efficace mais l’évolution est toujours spontanément favorable avec l’âge et il n’y a pas de contre-indication à la poursuite du calendrier vaccinal.

(4) Il s’agit d’une impasse parasitaire (ténia du chien) durant laquelle la larve, ne pouvant réaliser son cycle habituel, erre dans la peau autour du point de pénétration avant de mourir en quelques semaines. Durant un séjour en pays tropical, le plus souvent après la fréquentation de plages souillées par des déjections animales, apparaît avec un délai d’incubation très variable un sillon sous-cutané serpigineux, progressant de plusieurs centimètres par jour, qui correspond au déplacement de la larve à partir de son lieu de pénétration sous-cutané : fesses, pieds, dos.

(5) Le lichen scléro-atrophique vulvaire est une pathologie non rare de la fille prépubère. Le prurit vulvaire est constant, à l’origine de lésions de grattage (purpura, ulcérations…) qui peuvent orienter à tort vers une maltraitance sexuelle. La confirmation clinique, parfois histologique, ainsi qu’une prise en charge au long cours doivent être confiées au dermatologue.

(6) L’oxyurose est une cause fréquente de prurit anal +/– vulvaire, à recrudescence nocturne, familial ; le diagnostic est souvent cliniquement évident (peu ou pas de signes cutanéo-muqueux, parasites visibles), en cas de doute, un scotch test peut être proposé.

(7) La première cause de prurit récidivant chez l’enfant est la dermatite atopique et ses équivalents (xérose, ichtyose vulgaire, poussée d’eczéma, eczéma prurigo). Les émollients ne sont pas antiprurigineux, c’est particulièrement vrai dans la dermatite atopique : ils améliorent l’inconfort lié à la xérose mais n’ont aucune efficacité sur le prurit lié à la poussée inflammatoire d’eczéma dont le seul traitement est un anti-inflammatoire topique : un enfant atopique qui se gratte doit être traité par dermocorticoïde en première intention. Les antihistaminiques ne sont efficaces que dans le prurit en rapport avec une histamino-libération excessive et donc presque exclusivement dans l’urticaire. Ils ne sont pas efficaces dans les autres causes de prurit (en particulier chez l’atopique : cf. conférence de consensus) et n’ont d’ailleurs pas d’AMM hors indication urticaire.

(8) Devant un prurit sans lésions cutanées typiques de gale, il n’est pas recommandé de faire un traitement antiscabieux d’épreuve qui est :

• contraignant : tous les membres de la famille, y compris les sujets asymptomatiques vivant sous le même toit doivent être traités à J1 et J8 parallèlement aux mesures de désinfection ;

• irritant : avec aggravation du prurit si celui-ci n’est pas en rapport avec une scabiose.

En cas de doute sur une gale, examiner les parents et la fratrie (ne pas se contenter d’un interrogatoire souvent non contributif).

Si doute persistant, deux possibilités :

• examen dermoscopique pour visualiser les sarcoptes (par un dermatologue) ou prélèvement parasitologique dans un laboratoire de référence ;

• attente de l’installation des signes spécifiques ou du prurit familial : la gale classique (non hyperkératosique) n’est jamais une urgence pédiatrique !

Attention aux formes dissociées ou localisées chez le nourrisson : nodules du haut du dos, croûtes sur le visage et le cuir chevelu, lésions eczématiformes du tronc, pseudo-dyshidrose (vésicules) des mains et des pieds.

(9) Causes hématologiques de prurit sine materia :

• malignes : lymphome hodgkinien et non hodgkinien, prurit nocturne débutant aux jambes ;

• bénignes : carence en fer.

(10) Causes hépatiques de prurit sine materia : localisation palmo-plantaire évocatrice. Le prurit est plus souvent associé à la cholestase, parfois anictérique (intérêt du dosage des acides biliaires totaux), qu’à la cytolyse. Ce prurit peut être extrêmement invalidant dans certaines pathologies congénitales : syndrome d’Alagille, cholestase intra-hépatique progressive familiale.

(11) Causes néphrologiques de prurit sine materia : insuffisance rénale terminale, hémodialysé chronique ; il s’agit de prurits multifactoriels souvent très difficiles à contrôler.

(12) Causes endocrinologiques de prurit sine materia : le prurit est une complication souvent tardive du diabète insulino-dépendant ou de l’hypothyroïdie, il est par contre parfois révélateur d’une hyperthyroïdie.

(13) Dans un contexte épidémiologique concordant, un prurit isolé (urticaire inconstante) peut faire évoquer une des parasitoses suivantes : helminthiase intestinale, trichinose, onchocercose, loase, trypanosomiase africaine, hydatidose fissuraire ou bilharziose en phase d’infestation. L’hyperéosinophilie, surtout si > 1 000 éléments/mm3, est un argument en faveur d’une parasitose mais elle existe aussi chez l’atopique et en cas de prurit chronique quelle que soit sa cause (valeur alors souvent < 1 000 éléments/mm3).

(14) Le prurit psychogène est exceptionnel (voire inexistant) chez l’enfant. Le prurit médicamenteux ou iatrogène est beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adulte, il est décrit essentiellement avec les opiacés.

En cas de prurit sine materia, il faut faire l’ensemble du bilan paraclinique et, si négatif, suivre l’enfant régulièrement et refaire le bilan au moindre doute.

La biopsie cutanée sur un prurit avec des lésions dermatologiques non spécifiques peut se discuter dans de très rares cas.

(15) Dermatite herpétiforme (lésions excoriées des convexités des coudes, genoux et fesses avec ou sans signes digestifs ou généraux en rapport avec une maladie cœliaque).

(16) Mastocytose cutanée dans sa forme diffuse sans lésion apparente qui peut être à l’origine d’épisodes de flush et de prurit paroxystiques.

(17) Un prurit chronique persistant, avec lésions souvent peu spécifiques (prurigo, xérose, folliculite, lésions de grattage), n’est pas rare au cours d’une infection par le VIH.

■ Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.

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Réaction cutanée chez un enfant qui prend un médicament

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S. Mallet
Service de dermatologie, hôpital Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La survenue d’une urticaire pose toujours le problème de son origine : prise médicamenteuse (< 10 %) ou pathologie ayant ­nécessité cette prise ? La plupart des urticaires médicamenteuses (> 90 %) ne sont pas liées à une réaction allergique vraie, mais à un mécanisme pharmacologique non allergique par histamino-libération non spécifique. Dans ces cas, le bilan allergologique est inutile et une réintroduction sous couvert d’AH1 peut être proposée.

(2) L’érythème maculo-papuleux viral est difficile à distinguer d’une toxidermie :

  • Le polymorphisme de l’éruption (macules isolées morbiliformes, avec nappes scarlatinifomes et purpura pétéchial sur les membres), le prurit, l’absence d’énanthème et de fièvre, sont des arguments cliniques en faveur d’une toxidermie ;
  • le contage, le syndrome infectieux, l’énanthème et le mono­morphisme de l’exanthème sont en faveur d’une maladie infectieuse (virale ou toxinique).

(3) Signes de gravité devant un exanthème maculo-papuleux (tableau I) :

(4) La définition de l’érythème polymorphe est clinique :

  • éruption en « cocardes » ou « cibles » (3 zones concentriques avec un centre inconstamment bulleux) ;
  • distribution acrale (coudes, genoux, mains, pieds, visage) ;
  • fréquence des lésions érosives muqueuses (définissant l’éry­thème polymorphe majeur) ;
  • fréquence des récidives.

La cause est souvent infectieuse (HSV, Mycoplasma pneumoniae), une cause médicamenteuse doit être également recherchée.

(5) Chez l’enfant, l’exanthème maculo-papuleux médicamenteux pose le problème particulier du diagnostic différentiel avec une éruption virale, et avec une intolérance transitoire à un médicament au décours d’une infection virale. C’est souvent le cas des éruptions observées chez l’enfant après la prise d’anti­biotiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au ­décours d’une infection de la sphère ORL. L’exemple le plus connu étant le rash après la prise d’ampicilline dans la mononucléose infectieuse.

(6) Principaux types cliniques de toxidermie et principaux médicaments inducteurs (tableau II).

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Taches vasculaires du nouveau-né

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A. Maruani*, P. Machet

Service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, CHRU de Tours, université François-Rabelais de Tours, avenue de la République, 37044 Tours Cedex 9, France

* LCP : Laser à Colorant Pulsé
** CMTC : Cutis Marmorata Telangiectatica Congenita
 

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Face à un nouveau-né ayant une tache d’allure vasculaire – rosée, rouge ou violacée – il est important de ne pas porter de diagnostic hâtif et de revoir l’enfant à 15-30 jours de vie. La peau du nouveau-né étant érythrosique, un examen cutané un peu plus tardif permet de préciser le diagnostic. Ainsi, les taches ecchymotiques liées aux traumatismes de l’accouchement régressent après une quinzaine de jours ; les nævus congénitaux peuvent se présenter initialement comme des taches rosées, puis devenir bruns quelques jours/semaines plus tard ; les hémangiomes infantiles (HI) sont généralement non visibles à la naissance ou constituent de petites taches rouges/rosées, et prennent secondairement du relief et une couleur rouge luisante. Certaines lésions sont toutefois bien visibles dès la naissance, comme les hémangiomes congénitaux. Parmi eux, les NICH (Non Involutive Congenital Hemangioma) se présentent comme des taches angiomateuses, plus ou moins planes, cernées d’un halo de vasoconstriction ; ils ne nécessitent souvent pas de traitement. De même, les angiomes en touffes peuvent se présenter comme des taches plus ou moins infiltrées, de couleur marron à violacée ; ils imposent une surveillance plaquettaire régulière dans les premières semaines de vie du fait du risque de phénomène de Kasabach-Merritt.

Les trois grands groupes de lésions vasculaires néonatales sont les hémangiomes infantiles, les autres tumeurs vascularisées (qui nécessitent parfois une biopsie cutanée pour confirmation diagnostique) et les malformations vasculaires : lymphatiques (masse rénitente pour les macrokystiques, vésicules translucides ou sanguinolentes pour les microkystiques), veineuses (masses bleutées), artério-veineuses (masses battantes parfois sous un faux angiome plan).

(2) Certains angiomes plans, congénitaux ou apparaissant dans la petite enfance sont chauds, pulsatiles, voire douloureux. Il s’agit de « faux angiomes plans », partie visible d’une fistule ou d’une malformation artério-veineuse sous-jacente, qui doit être mise en évidence par imagerie (écho-doppler de dépistage, angio-IRM de confirmation). Ils peuvent alors s’intégrer à un syndrome complexe (syndromes « angiomes plans – malformations artério-veineuses », Parkes-Weber, Bonnet-Dechaume-Blanc, autre).

(3) Un HI très étendu peut être responsable d’une gêne esthétique importante, dans la petite enfance, ou ultérieurement en laissant une vaste plage séquellaire télangiectasique. Un traitement par propranolol peut limiter la prolifération de l’HI et les séquelles, et peut être proposé en cas d’HI étendu du visage, d’un membre ou de la région mammaire chez la fillette.

(4) Les formes complexes d’HI requièrent généralement un traitement par propranolol. Parmi elles, l’hémangiomatose néonatale diffuse comprend de multiples HI de moins de 5 mm de diamètre, et parfois des HI muqueux et viscéraux, en particulier hépatiques. Il convient de rechercher des HI hépatiques par échographie-Doppler, avec une mesure du débit artériel hépatique, un hyperdébit pouvant se compliquer de défaillance cardiaque. Les autres formes complexes englobent le syndrome PHACE (S) (Posterior fossa malformations, Hemangiomas, Arterial malformations, Coarctation of the aorta/Cardiac defects, Eye abnormalities, and Sternal defects), auquel il faut penser face à tout HI étendu systématisé fronto-palpébral, et demander une échocardiographie et un examen ophtalmologique, au minimum. Un HI systématisé de localisation sacrée, lombaire ou à la racine d’un membre inférieur doit faire rechercher par échographie et/ou IRM, des malformations médullaires, vésico-génitales et ano-génitales associées, car il peut être associé à un syndrome SACRAL (Spinal dysraphism, Anogenital anomalies, Cutaneous anomalies, Renal and urologic anomalies, associated with Angioma of Lumbosacral localization), PELVIS ou LUMBAR, ces trois acronymes décrivant une entité similaire.

(5) Ci-dessous, un schéma de la segmentation du visage (1 : territoire cutané de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V), 2 : territoire cutané de la branche maxillaire du nerf V, 3 : territoire cutané de la branche mandibulaire du nerf V, 4 : zone médiofrontale).

(6) Les angiomes plans médiofrontaux en V peuvent être familiaux, ne s’associent classiquement pas à des troubles neurologiques, et régressent partiellement ou totalement.

(7) Le propranolol doit être initié après avoir écarté les contre-indications (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire), à la dose de 1 à 3, plus rarement 4 mg/kg/j, en 2 prises. Il est cours d’obtention d’AMM dans cette indication. Le propranolol utilisé par voie topique est à l’étude pour certains HI superficiels.

(8) La présence d’un angiome plan systématisé du visage avec atteinte du territoire V1 impose de rechercher un syndrome de Sturge-Weber, par un examen ophtalmologique (à la recherche de glaucome par angiomatose choroïdienne surtout), et neurologique (EEG pour dépister des convulsions, qui sont précoces, et IRM cérébrale vers l’âge de 3-9 mois de vie, pour visualiser un éventuel angiome leptoméningé). Un examen ophtalmologique seul est recommandé en cas d’atteinte du V2 sans V1, des cas avec glaucome ayant été rapportés.

(9) La surveillance d’un angiome plan de membre inférieur doit se concentrer sur la recherche, clinique et par imagerie, d’un syndrome de Klippel-Trenaunay : recherche de dilatations/anomalies veineuses du membre (par écho-Doppler), et d’inégalité de longueur et/ou de largeur de membres inférieurs (mesures au mètre ruban et radiomensuration). Ces anomalies ne sont pas forcément présentes dès la naissance. Contrairement aux angiomes plans du visage, ceux des membres causent très inconstamment une gêne esthétique ; il est donc raisonnable d’attendre que l’enfant soit en âge de donner son avis pour débuter les séances de laser à colorant pulsé, évitant ainsi l’anesthésie générale.

Liens d'intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

*Auteur correspondant :
Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)
 

Références

Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome. The association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Dermatol 1996;132:307-11.

Léauté-Labrèze C. Hémangiomes infantiles : actualités dans le traitement. Arch Pediatr 2013;20:517-22.

Maruani A, Samimi M, Lorette G. Angiomes plans de membres. Ann Dermatol Venereol 2011;138:700-5.

Sillard L, Léauté-Labrèze C, Mazereeuw-Hautier J, et al. Medial fronto-facial capillary malformations. J Pediatr 2011;158:836-41.

Catégorie:

Urticaire chronique chez l'enfant

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F. Rancé
Allergologie-Pneumologie, Pôle Médico-Chirurgical de Pédiatrie, Hôpital des Enfants, 330 avenue de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Définition urticaire
L’urticaire, nom féminin dérivé du latin urtica signifiant ortie, se caractérise par l’apparition rapide de papules et d’angio-œdème. Les papules sont mobiles, fugaces et prurigineuses. L’angio-œdème, est une urticaire sous cutanée ; il a une résolution plus lente que les papules. Chez l’enfant, l’urticaire est parfois atypique avec un angio-œdème des extrémités et/ou de la face dans la moitié des cas, un aspect hémorragique, en cocarde.

L’urticaire chronique est définie par la persistance de l’éruption au-delà de 6 semaines d’évolution (sur un mode permanent ou récidivant). Chez l’enfant, l’urticaire est le plus souvent aiguë, parfois récidivante et rarement chronique. Les causes alimentaires et médicamenteuses sont fréquemment à l’origine des urticaires récidivantes.

Diagnostic
L’interrogatoire et l’examen clinique sont des éléments importants du diagnostic d’une urticaire chronique. L’interrogatoire standardisé doit inclure les items décrits dans le tableau I.
L’urticaire chronique, en particulier de l’enfant, doit être différenciée de l’érythème polymorphe, la mastocytose et de la phemphigoïde au stade prébulleux. Si nécessaire, la biopsie cutanée permet de redresser le diagnostic.

2) Tableau I

Le questionnaire standardisé d’une urticaire chronique.

  • Depuis combien de temps ?
  • Fréquence et durée des papules
  • Variation diurne ?
  • Taille, distribution, forme des papules
  • Association avec angio-œdème ?
  • Signes subjectifs associés (douleur, grattage)
  • Antécédents familiaux (atopie, urticaire)
  • Antécédents personnels (allergie, infections, maladie générale ou autres causes)
  • Traitements en cours (Anti-inflammatoires non stéroïdiens, immunothérapie spécifique, hormonal, laxatifs, oculaires)
  • Alimentation habituelle
  • Loisirs
  • Relation avec les périodes de repos (week-ends, vacances ou voyage à l’étranger)
  • Implants chirurgicaux ?
  • Réactions aux piqûres d’insectes
  • Réponse au traitement déjà proposé
  • StressAltération de la qualité de vie en relation avec l’urticaire


(9) Examens complémentaires
D’après le consensus publié en 2003, une urticaire chronique isolée ne justifie pas d’investigations complémentaires. Une exploration est indiquée après échec d’un traitement anti-histaminique conduit pendant 4 à 8 semaines.

Les principales étiologies d’une urticaire chronique non isolée.

(3) Les urticaires physiques correspondent principalement à une urticaire cholinergique (urticaire réflexe à la chaleur), plus rarement un dermographisme (éruption sur les zones de frottement), ou une urticaire au froid. Il existe des cas ponctuels d’urticaire retardée à la pression (éruption retardée sur les zones de pression) et d’urticaire solaire. Chaque forme d’urticaire physique est authentifiée par des tests adaptés.

(4) Les urticaires de contact chroniques provoquées par un allergène de l’environnement sont rares (le latex est le plus fréquent).

(5) Les urticaires syndromiques sont caractérisées par des lésions de vascularite urticarienne fixes et une symptomatologie associée (maladie de Still, syndrome CINCA syndrome, syndrome hyper-IgD). La présence d’antécédents familiaux oriente vers l’exceptionnel syndrome de Muckle et Wells.

(6) Les urticaires infectieuses sont controversées (toxocarose, Helicobacter pylori, foyers infectieux ORL ou dentaires). Elles ne relèvent pas d’explorations systématiques.

(7) Les urticaires alimentaires sont surtout des urticaires récidivantes. Il peut s’agir des additifs, de contaminants alimentaires (nickel), des amines biogènes (histamine, tyramine) ou d’une authentique allergie alimentaire.

(8) Les urticaires systémiques sont très rares avec quelques cas de vascularite urticarienne et d’urticaire avec manifestations auto-immunes rapportés chez l’enfant.

Finalement, la fréquence des urticaires idiopathiques varie entre 8 et 79 % selon les études publiées.

 

Références

Conférence de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique. Ann Dermatol Vénéréol 2003;130:S1-192.

Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61:316-20.

Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61:321-31.

Augey F, Guillot Pouget I, Gunera-Saad N et al. Effet de l’arrêt des corticoïdes au cours de l’urticaire chronique (étude prospective de 17 malades). Ann Dermatol Venereol 2008;135:21-5.